Ｃ型慢性肝炎に対するシメプレビルを含む３剤併用療法が医療費助成の対象となりました

背景色 標準 黄 青 黒 文字サイズ 拡大 標準 縮小 Ｃ型慢性肝炎に対するシメプレビルを含む３剤併用療法が医療費助成の対象となりました ページの内容を印刷 公開日 2014年01月17日 更新日 2014年03月30日 Ｃ型慢性肝炎に対するペグインターフェロン、リバビリン、シメプレビル３剤併用療法が医療費助成の対象となりました ◆対象となるのは、ＨＣＶ−ＲＮＡ陽性のＣ型慢性肝炎でこれまでにこれまでに上記３剤併用療法を受けたことがなく、肝がんの合併のない方です ◆上記３剤併用療法は、原則１回のみの助成となりますが、テラプレビルを含む３剤併用療法の治療歴のある方については、担当医により上記３剤併用療法を用いた再治療を行うことが適切と判断される場合は、改めて助成の対象となります ◆助成対象となる治療期間は２４週を原則としますが、インターフェロン療法［（ペグ）インターフェロン製剤単独、リバビリンとの併用療法及び他のプロテアーゼ阻害剤を含む３剤併用療法］の前治療無効例に限り、担当医により延長を行うことが適切であると判断される場合、最大４８週までの治療に対する助成期間の延長が可能です 助成の対象となる方 ◆高知県内に住民登録又は外国人登録をしている方 ◆各種医療保険に加入している方とその被扶養者の方 対象となる医療 Ｃ型ウイルス性肝炎の根治を目的として行う上記３剤併用療法及びこの治療を行うために必要となる医療で、保険適用となるものです 対象となる治療医療機関 ◆医療費の助成対象となるのは、高知県が認定している肝炎インターフェロン治療医療機関での治療となります ◆認定している医療機関及び診断書記載医師名はこちらの一覧表でご確認ください インターフェロン治療認定医療機関 ※一覧表は、Ｈ２５．１２．２７現在のものです ※医師名については、同意をいただいた方のみ掲載しています 申請手続きについて ◆下記の必要書類をご準備のうえ、お住まいの地域を管轄する福祉保健所（高知市の方は高知市保健所）に提出してください ◆高知県感染症対策協議会肝炎対策部会の審査を経て認定されると受給者証が交付されます。なお、審査の結果、認定されない場合がありますのであらかじめご了承ください ◆申請に必要な書類は次のとおりです １ 交付申請書 【第１号様式の５】 （指定様式） 肝炎インターフェロン治療受給者証（プロテアーゼ阻害剤を含む３剤併用療法）交付申請書 ２ 高知県が認定した診断書記載医師による診断書 【第２号様式の６】 （指定様式） 肝炎治療受給者証（シメプレビルを含む３剤併用療法）の交付申請に係る診断書 ３ 治療を受ける方の氏名が記載された被保険者証（コピー） ４ 治療を受ける方の世帯全員について記載のある住民票の写し（原本） ※コピーは不可 ５ 治療を受ける方及び同一世帯となっている方全員の直近の市町村民税課税年額を証明する書類（原本） ※コピーは不可 ６ １８歳以下の者を扶養している場合のみ世帯調書 【第１号様式の７】（指定様式） 世帯調書 自己負担限度額の決定に当たっては、原則として住民票上の同一世帯全員の市町村民税課税年額を合算しますが、次のア・イ両方に該当する場合は、合算対象から除外できます ◆ 除外を希望する方が ア 申請者の配偶者でないこと イ 申請者及びその配偶者と相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にないこと ◆該当する場合は、次の書類を提出してください。 ● 市町村民税額合算対象除外希望申立書 【第１号様式の６】（指定様式） 市町村民税額合算対象除外希望申立書 ● 除外する方の健康保険証等の写し ※世帯全員の市町村民税課税年額の合計額が２３５,０００円未満の場合は、市町村民税額合算対象除外希望申し立てをされても、自己負担額は変わりませんので書類の提出は不要です 自己負担限度額について １月あたりの医療費自己負担額は下記のとおりとなります。 世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額 自己負担限度額（月額） ２３５，０００円未満の場合 １万円 ２３５，０００円以上の場合 ２万円 ※「世帯」とは住民票上の世帯です。 ◆自己負担限度額は、世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額により決定します ◆自己負担限度額（月額）を超える医療費を助成します ◆毎月の自己負担限度額を超えた場合、医療機関や薬局での支払いは必要ありません ◆次の経費等は助成の対象外となります ● 上記３剤併用療法の治療と関係のない医療費 ● 入院時食事療養標準負担額及び入院生活療養標準負担額 ● 治療を中断して行う副作用に対する治療 ● 医療保険から支給される高額療養費分 ● 保険診療以外の費用（差額ベッド料など） 治療費の払い戻し ◆平成２６年３月３１日までの間に上記３剤併用療法の医療